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AE… ¿Reacción Adversa? SAE (¿serious?)… AESI….

Un ensayo clínico con medicamentos es una investigación que se realiza en personas, destinada a estudiar la eficacia y la seguridad de un fármaco. El objetivo de estos estudios es obtener datos que avalen que el balance beneficio/riesgo es positivo en una determinada terapia, y así poder solicitar posteriormente una autorización de comercialización para el medicamento.

Ya en los ensayos en Fase I. la población con la que se trabaja son pocos participantes (decenas), que pueden ser voluntarios sanos en función de la patología de estudio, y lo que realmente se estudia es confirmar que la administración del fármaco es segura.

En Fase II se amplía más la población a estudiar que puede llegar a las 200-300 personas, comienzan los análisis de eficacia siendo la seguridad con las dosis exploradas otro de los objetivos principales.

Continuando con los Fase III se busca la confirmación de la eficacia del fármaco en miles de participantes con el objetivo de obtener datos para una solicitud de autorización de comercialización y como objetivos secundarios se sigue ampliando la información de seguridad del fármaco a estudio. Finalmente, en los Fase IV son estudios a largo plazo con medicamentos ya autorizados para estudiar posibles reacciones adversas poco frecuentes o conocer posibles beneficios adicionales, u otras indicaciones.

¿Pero cómo se estudia realmente esa seguridad? Pues bien, en cualquier estudio en el que participes, estará el apartado en el cuaderno de recogida de datos de Eventos Adversos, esta información permitirá establecer una relación riesgo/beneficio, muy importante a la hora de someter un medicamento a registro sanitario.

Cuando comienzas a leer un protocolo de un ensayo clínico en sus primeras líneas, figura como propósito, objetivo primario o secundario explorar la seguridad del medicamento en la población a estudio. Uno de los objetivos fundamentales de un Estudio Clínico es conocer la seguridad del producto. Es por ello que los eventos adversos a medicamentos deben ser notificados.

Para ello y el propósito de estas líneas es definir y poner ejemplos de eventos adversos como documentarlos en la historia para que luego no nos falte información a la hora de registrarlo en el cuaderno de recogida de datos. ¿Comenzamos?

Acontecimiento Adverso (AA). Cualquier incidencia perjudicial para la salud que se presente en un paciente o sujeto de una investigación clínica al que se ha administrado un medicamento, aunque no tenga necesariamente una relación causal con dicho tratamiento. Un acontecimiento adverso (AA) puede ser, por tanto, cualquier signo desfavorable y no intencionado (incluyendo un hallazgo anormal de laboratorio), síntoma o enfermedad temporalmente asociada con el uso de un medicamento (en investigación), esté o no relacionado con el medicamento (en investigación).

En la mayoría de los protocolos los eventos adversos deben de notificarse desde la firma del ICF, aunque el paciente aun no esté recibiendo la medicación y hasta 30 días después de haberla detenido.

A la hora de documentarlo hay que registrar la siguiente información:

Ejemplo de Evento Adverso, puede ser que el paciente refiera malestar abdominal desde que está tomando el fármaco del estudio, o un simple resfriado, y habría que documentar cuando comenzó, si está tomando medicación para ello, que medicación, la dosis, la vía de administración y la frecuencia, y el desenlace de este acontecimiento adversos y si según el criterio del investigados este está o no relacionado con la medicación a estudio.

Reacción adversa: Es cualquier evento adverso en el que existe una relación causal claramente definida con un producto de investigación o existe al menos una posibilidad razonable de relación causal, que se presenta independientemente de la dosis administrada.

Es decir, si se considera que el evento adverso en cuestión está relacionado o existe esa posibilidad sería una reacción adversa, notificándose de igual manera en el cuaderno de recogida de datos.

Acontecimiento Adverso Grave (SAE) o Reacción Adversa Grave al Medicamento: Cualquier acontecimiento adverso o reacción adversa que a cualquier dosis:

• Produzca la muerte del paciente

• Amenace la vida del sujeto

• Haga necesaria la hospitalización del sujeto o la prolongación de ésta

• Produzca invalidez o incapacidad permanente o importante

• Dé lugar a una anomalía o malformación congénita.

Se deberá notificar en las 24h posteriores a las que el investigador tenga conocimiento de ello y se hará igualmente en el cuaderno de recogida de datos, pero marcando en este caso en la intensidad GRAVE, y nos pedirá información adicional sobre este. También muchos de los ensayos aún siguen notificando los SAEs en papel y enviándolos por mail o fax.

Un ejemplo, sería una caída accidental con una fractura de cadera que requiera una cirugía con ingreso hospitalario de mas 24h. el cual no estaría relacionado con el producto en investigación, pero si cumpliría el criterio de gravedad por el ingreso.

Dentro de los SAEs también tenemos los embarazos, que deben de ser notificados y darles seguimiento.

Reacción adversa seria (RAS): Es cualquier reacción adversa que resulte en muerte, sea potencialmente mortal, requiera hospitalización o prolongación de la hospitalización, produzca discapacidad o incapacidad permanente o importante, provoque una anomalía o malformación congénita. A efectos de su notificación, se tratarán también como serios aquellos eventos que, desde el punto de vista médico pueden poner en peligro al sujeto de investigación o requerir una intervención para prevenir uno de los resultados señalados.

Aquí podríamos poner como ejemplo un trombo embolismo pulmonar, que requiera que el paciente acuda a urgencias y su ingreso hospitalario del paciente.

La diferencia clave entre evento y reacción es la relación de causalidad.

Evento adverso de interés especial (AESI): Un evento adverso de especial interés es un evento adverso que puede ser serio o no serio y podría incluir eventos que podrían ser precursores potenciales o pródromos de afecciones médicas más graves en personas susceptibles. Dichos eventos deben describirse en protocolos o enmiendas al protocolo, y deben proporcionarse instrucciones a los investigadores sobre cómo y cuándo deben informarse al patrocinador.

Dentro del propio protocolo vendrán marcados cuales se consideran AESI, un ejemplo que tuvimos fue en un ensayo que la diarrea pasaba a ser AESI, si las deposiciones diarias eran ≥5.

Sospecha de reacción adversa sería e Inesperada (RAGI) (SUSAR de sus siglas en Ingles): Es cualquier evento adverso serio en el que existe al menos una posibilidad razonable de relación causal con el producto en investigación y cuya naturaleza o gravedad no está descrita en el manual del investigador y/o ficha técnica.

Con respecto a los SUSAR cada ensayo los gestiona de diferente manera, les puede llegar una notificación al correo al IP (investigador principal) y él se encarga de distribuir la info a todo el equipo, hay que imprimirlo y firmarlo.

Otros ensayos tienen un portal donde te llega una notificación y debe el IP entrar y leer la info y darle como acknowledge. También hay veces que le llega un correo para descargarlo y puedes guardarlo electrónicamente esa info y distribuirla al equipo, y cada 6 meses también te llega un listado con todos los SUSAR que han surgido a modo de resumen.

Como podéis ver, es una información muy muy muy relevante, que debe documentar en todas y cada una de las visitas al centro de los pacientes, ya que dentro del “Scheduled assessment” siempre está la evaluación delos acontecimientos y adversos los cuales deben de preguntarse al paciente y esta informaci0n debe de ser monitorizada en todas las visitas de los monitores y revisar que toda la información este completa y correctamente documentada en el documento fuente, que es este caso siempre es la historia del paciente.

IRT – IVRS – IWRS

Poco o nada os he hablado de como asignamos la medicación de los pacientes que participan en los ensayos clínicos, pues bien abro melón y comenzamos.

IRT: Interactive Response Technology

IVRS: InteractiveVoiceResponse Systems

IWRS: InteractiveWebResponse Systems

Los sistemas interactivos de respuesta web (IWRS) y los sistemas interactivos de respuesta vocal (IVRS) son tecnologías utilizadas por los centros de investigación para gestionar la inscripción de pacientes, la aleatorización de pacientes y el suministro de fármacos en investigación para el ensayo clínico. En conjunto, estas tecnologías pueden denominarse tecnologías de respuesta interactiva (IRT) o gestión de aleatorización y suministro de ensayos (RTSM). Estos sistemas son una parte fundamental de todos los ensayos clínicos con intervención.

Hagamos un poquito de historia sobre estos sistemas.

IVRS (sistemas interactivos de respuesta vocal): Introducida en la década de 1970, la tecnología IVRS proporcionó a los centros de investigación la capacidad de introducir información de los pacientes de forma remota por primera vez. En respuesta a las indicaciones de voz, los usuarios podían introducir información en sus teclados para proporcionar datos al sistema.

IWRS (Sistemas de Respuesta Web Interactiva): Con la introducción de Internet en los años 90, no tardó en aparecer la tecnología IWRS. Se trataba de un sistema similar, aunque el usuario respondía a las preguntas en un ordenador en lugar de hacerlo por teléfono. En la actualidad, estos sistemas también pueden comunicarse con otros. Por ejemplo, los sistemas IWRS pueden comunicarse con los sistemas de elegibilidad de los promotores para agilizar los procesos.

El IRT, sea cual sea el sistema IVRS o IWRS que se utilice, puede beneficiar a un ensayo de varias maneras, a continuación, os detallo unos ejemplos:

Gestión de pacientes: A través de la web, el personal del centro puede registrar a los pacientes y anotar información sobre su visita. Los pacientes pueden ser aleatorizados dentro de los ensayos ciegos y asignados a un brazo de tratamiento u otro según el algoritmo de programación que hayan seleccionado y el protocolo del ensayo clínico. de modo que los pacientes puedan ser aleatorizados a ciegas y asignados a un brazo de tratamiento.

Gestión de la cadena de suministro: Un IRT también puede utilizarse para realizar un seguimiento del inventario de un fármaco en investigación y dispensarlo a los pacientes, incluso con protocolos de dispensación e instrucciones de dosificación complejos. Los IRT más avanzados también pueden predecir cuándo se agotará el suministro de un fármaco de estudio en función de las tasas de reclutamiento del centro y las tasas de abandono de pacientes, realizar un seguimiento de los envíos de fármacos y controlar los cambios de temperatura que puedan causar daños.

Documentación, informes e integración: Los gestores de estudios pueden acceder a informes automatizados del sistema para recibir información en tiempo real sobre el ensayo. Muchos IRT de proveedores también se integrarán directamente con los sistemas existentes de un centro, como el sistema de gestión de ensayos clínicos, el sistema de captura electrónica de datos (EDC) para capturar los datos del ensayo clínico, etc.

Muchos de los sistemas de hoy en día para asignar medicación pueden comunicarse con las plataformas de los cuestionarios lo que permite recopilar datos de los pacientes directamente, como por ejemplo para comprobar si ha estado completando los cuestionarios previos de elegibilidad como pueden ser la puntuación media del dolor o del picor de los últimos 7 días e incluso llegan a estar comunicados con el cuaderno de recogida de datos y vuelcan información, como pueda ser la demografía o los kits de medicación asignados. Hoy en día, con las mejoras en la web y la tecnología se ha logrado conectar varios de los sistemas que se usan en los ensayos clínicos como puede ser el cuaderno de recogida de datos y el sistema de IRT, de forma que al registrar al paciente en el sistema de IRT y que se le asigne el número de paciente, esa información se queda volcada directamente en el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) y cuando el usuario entra al CRD puede ver los datos ya presentes, ya rellenados para esa visita en particular y no tiene que volver a introducir esa información concreta.

Los sistemas de IVRS comenzaron a utilizarse en la década de 1990 (aun me pillo en el colegio) pero mi experiencia con esta tecnología es que avanza muy rápido y van ampliando funciones. No sólo se ocupan de la gestión de los envíos, sino que pueden hacer un seguimiento de las desviaciones de temperatura dentro del sistema, de modo que en lugar de tener que decir que este envío estaba dañado, solo se pone en cuarentena hasta obtener una respuesta del equipo global y llegar a la conclusión de que el envío experimentó una desviación de temperatura y más tarde entrar y determinar que no estuvieron fuera del rango de temperatura durante demasiado tiempo, por lo que se puede seguir utilizando después de todo. El resultado es un menor desperdicio.

Además, se pueden realizar más y mejores opciones de aleatorización. En función del peso, puedes también estratificar en función de la gravedad de la enfermedad, o por edad de los pacientes.

Una de las ultimas actualizaciones de los sistemas de IRT es el envío directo al paciente, que ahora forma parte de algunos protocolos, sobre todo esta opción salió a flote desde la pandemia de COVID-19. Hay protocolos donde se trata a pacientes que se encuentran en un estado en el que no pueden acudir a una visita médica en persona, y se han actualizado con el sistema Direct To Patient, como ejemplo en este caso puede ser 4G, no puedo hablaros de su uso, porque, así como si he tenido un ensayo con este servicio, no hemos llegado a utilizarlo.

Otra cosa en la que creo que se está poniendo mucho énfasis ahora es en las funciones de suministro clínico de modo que se puedan modificar las estrategias de reabastecimiento en tiempo real; es decir para intentar minimizar la huella de carbono, anteriormente se mandaba un kit de inicio de medicación al centro nada más realizar la visita de inicio del estudio, tuvieras o no pacientes en screening, pues bien ahora solo te mandan la medicación en el momento en que un paciente entra en screening. Con esto yo tengo mis reticencias, por que al final el que paga el pato de los problemas del transporte es el paciente, ahora mismo recuerdo un adolescente fallo de screening porque no mandaron la medicación a tiempo en el periodo de screening (28 días) debía de venir caminando la medicación desde Alemania… pero hemos de confiar que no deben de demorarse estos periodos más de 7 días.

Llevar a cabo un ensayo clínico es complejo, desde la gestión de tecnologías hasta la búsqueda de los pacientes adecuados para participar. Con la ayuda de este tipo de sistemas de IRT dentro del ecosistema de los ensayos clínicos hacen que todo sea un poquito más fácil, o ¿no? ¿Qué pensáis? Como dije al principio abro melón, así que bienvenidos son vuestros comentarios.

Next stop, os hare un pequeño resumen de los sistemas que mas utilizo en mi día a día. Desenlace: ONGOING (esto es un spoiler)

Bibliografía: Antidote

Archivo del investigador 3.0

• Source data identification log. Todos los datos que se recogen en un ensayo clínico cuentan con un documento fuente donde se originan, con este log se intenta resumir cual es la localización original de cada dato o documento fuente. El termino de documento fuente se usa para describir la información original y copia certificadas de los datos, observaciones y otras actividades necesarias para la reconstrucción de la evaluación de una visita del ensayo. Estos documentos fuentes pueden ser: la historia clínica electrónica, las notas del laboratorio o los informes del laboratorio, los diarios de los pacientes, cuestionarios, los registros de dispensacióny administración de la medicación, radiografías, electros, tacs u otras pruebas de imagen, las notas de enfermería. Es importante registrarlo de manera clara para que poténciales auditores, monitores puedan localizar los datos fuente. Este log será completado el día de la visita de inicio previo al reclutamiento de los pacientes, y firmado por el investigador principal. Este también será guardado en el archivo del investigador.

• Site blinding plan: En los ensayos clínicos, el acto de cegar se refiere a mantener a una o más categorías de participantes sin conocimiento de la intervención asignada. Mantener «ciegos» a determinados participantes del estudio es importante para ayudar a reducir o eliminar los resultados sesgados. las normas internacionales definidas en la directriz de la ICH sobre Principios Estadísticos para Ensayos Clínicos (E9) afirman que «las técnicas más importantes para evitar el sesgo en los ensayos clínicos son la aleatorización y el cegamiento».

El propósito del blinding plan del centro es describir los métodos para mantener el ciego del estudio y evitar sesgos durante el ensayo, y describir las funciones de los miembros del equipo del estudio para los miembros del personal del centro ciegos y no ciegos.

Al principio del documento se hace una pequeña descripción del estudio y los grupos de tratamiento. Se especificara claramente la definición del personal ciego y no ciego, y a continuación se enumeran los miembros del equipo y la función que realizan dentro del estudio, detallando si son ciegos o no y los entrenamiento que ha recibido.

Debe de exponerse como se va a llevar a cabo el mantenimiento del ciego, justificando los puntos a tener en cuenta, por ejemplo:

La integridad del cegamiento del estudio se mantiene entre los miembros cegados y no cegados a nivel del centro, como se indica a continuación:

– Se mantiene entre los miembros cegados y los no cegados limitando el número de personal con acceso a la asignación del tratamiento.

– El investigador principal y el personal del estudio o sus delegados, así como los sujetos del estudio, estarán cegados a la asignación de los tratamientos farmacológicos del estudio.

– PNT del centro o plan de cegamiento que describa los procesos que garantizan el mantenimiento del cegamiento. El personal del centro debe confirmar la formación sobre los procedimientos del estudio ciego en el centro.

– Registro de delegación los farmacéuticos no ciegosy el personal delegado no ciego figuran en el registro de delegación del estudio como tales y son independientes de los demás miembros del equipo que realizan cualquier actividad relacionada con el estudio.

– IWRS y Gestión de IMP:

o Los sujetos serán aleatorizados en el IWRS y se proporcionará una notificación de confirmación ciega al personal ciego del estudio.

o El farmacéutico no ciego recibirá una notificación de aleatorización por correo electrónico con el número de kit de tratamiento que debe dispensar, sin información sobre la asignación al tratamiento DubiDubi frente al placebo.

o Todos los fármacos del estudio serán preparados y dispensados al equipo del centro por el farmacéutico no ciego designado o el personal del centro no ciego delegado.

Se describirá como se recibe, almacena, se devuelven, se cuenta la medicación, como viene empaquetada y en qué condiciones de, temperaturas y que hacer en caso de desviaciones de temperatura y quien tiene acceso a ella.

Habrá un apartado donde figurara como se restringen las comunicaciones entre el promotor y el centro para que vayan en la lista de personas no ciegos o ciegas según aplique y las visitas de los monitores.

Finalmente aparecerá un apartado donde se especifique como se puede hacer la rotura de ciego y que pasos hay que seguir.

Este documento debe de ser firmado al inicio del estudio por el Investigador principal.

Contabilidad de medicación.

Los investigadores por GCPs son responsables de mantener un control estricto sobre los fármacos en investigación para garantizar que el dispositivo se utiliza sólo para los sujetos inscritos en el estudio. El registro de dispensación/rendición de cuentas de fármacos o productos biológicos ayuda a mantener un inventario de los fármacos utilizados durante el estudio.

El ciclo de la medicación de los ensayos clínicos debe de seguir este esquema.

Cada ensayo clínico cuenta con sus propios log de contabilidad de medicación, y los centros pueden usarlos, o usan los suyos propios.

He aquí un ejemplo de un log de dispensación por parte de farmacia:

Donde se registra cuando se ha recibido, cuando se ha administrados y cuando ha sido devuelto y destruido (puede destruirla el centro después de la revisión del monitor o el propio promotor).

Desde el punto de vista de los coordinadores, tenemos otros logs que completar, puesto que como es mi caso, yo recojo la medicación de farmacia se la dispenso al paciente y este me la devuelve en visitas posteriores, para su contabilidad y registro de la adherencia del paciente al tratamiento del estudio.

Los registros de responsabilidad de medicamentos deben incluir:

Nombre del medicamento.

Número de kit dispensado.

La cantidad de fármaco recibida, utilizada, devuelta o desechada.

La cantidad de fármaco restante.

Los registros pueden requerir información adicional, según el tipo de ensayo y el tipo de fármaco. Por ejemplo, si el fármaco requiere preparación y se administra in situ, el registro debe incluir la fecha y la hora en que se administró. Si se prepara y el sujeto no se presenta, los centros deben registrar si se destruyó. Si el fármaco está refrigerado, debe registrarse la temperatura.

En muchos estudios, si el paciente no mantiene una adherencia al tratamiento superior a X % de la misma, se le discontinua del ensayo clínico.

Una vez que se sabe qué información debe incluirse, el siguiente paso es asegurarse de que se registra.

Si sus registros muestran que proporcionó 40 píldoras a un sujeto y él o ella de alguna manera tomó 42, eso es un problema. Puede que se trate de una simple cuestión matemática, pero garantizar una adecuada rendición de cuentas sobre los fármacos dista mucho de ser sencillo. Se requiere previsión y coherencia para hacerlo correctamente.

¿Qué os ha parecido la Versión 3.0?

¡Nos leemos en la siguiente!

Schedule Assessment. Calendario Actividades

Como ya os he venido contando este tiempo unas de las labores del Study Coordinator es garantizar el progreso fluido y preciso de los estudios clínicos, participando en todas las fases del ensayo clínico, desde la planificación y la aprobación hasta la finalización del estudio y el cierre posterior. Así mismo proporcionamos apoyo y coordinación de las actividades diarias del ensayo clínico, un aspecto que podemos encontrar gratificante ya que el estrecho contacto con los pacientes que participan en los ensayos nos hace ser testigos directos de cómo los avances en el conocimiento científico y el descubrimiento de fármacos afectan a las vidas de los pacientes y sus familias.

Una de las funciones importantes de un coordinador es organizar, coordinar y programar las pruebas y procedimientos de los participantes, y asegurarse de que los plazos se cumplen correctamente durante todo el transcurso del estudio.

Somos responsables de establecer y coordinar el calendario entre los pacientes y los médicos y/o enfermeras que realizan los exámenes médicos y la administración de fármacos. Coordinar las diferentes citas para intentar hacer venir al paciente lo menos posible al hospital, programas el TAC, el tratamiento, la ecografía, o el electro, la biopsia…

La sinergia que se crea en el equipo investigador, comienza antes de la inscripción oficial del participante en el ensayo. Es necesario evaluar su elegibilidad, siguiendo los procedimientos destacados en el protocolo del ensayo clínico. Para ello, deben realizarse una serie de exámenes médicos especificados en el protocolo del estudio, los cuales solo podrán llevarse a cabo una vez que se haya confirmado que no existen criterios de exclusión y que se cumplen todos los criterios de elegibilidad, y previa firma del paciente de la Hoja de Consentimiento Informado.

Una vez que se ha confirmado durante el periodo de Screening la elegibilidad del paciente, es cuando se puede programar entonces, las siguientes visitas según protocolo.

En esta programación puede ser visitas de rutina dentro del protocolo, visitas de discontinuación prematura de tratamiento o del ensayo, ensayos que vienen nuevos y tienes que ver que necesitas en función de cada visita, paciente, ensayo…

Para todo esto dentro de cada protocolo hay una tablita maravillosa llena de crucecitas que puede llegar a parecer la quiniela de futbol de los domingos.

El Schedule Assessment es una parte clave de cualquier ensayo clínico, ya que destaca las actividades que deben realizarse durante la realización del ensayo. Nos proporciona una hoja de ruta y un calendario de pruebas, mediciones, escalas y evaluaciones.

Este calendario se crea después de que se haya creado la mayor parte del protocolo, ayudando así a garantizar un protocolo de alta calidad en el diseño. Variará sustancialmente en función del estudio, de si es observacional, si es intervencionista, del tipo de patología o la fase del ensayo, y se debe tener en cuenta la carga para el participante y, al mismo tiempo, maximizar los datos clínicamente relevantes para abordar la pregunta de investigación o el uso clínico.

Este cuadro es de cada protocolo como una extensión del coordinador, el cual se organiza por filas (procedimiento a realizar) y columnas (día del estudio donde toca visita), donde y en muchos de los estudios aparece también la ventana de días, que tienes entre visita y visita para realizar cada procedimiento, sin que sea una desviación del protocolo.

Aquí podéis observar un ejemplo que he creado de Calendario de Actividades ficticio, ya que no se pueden compartir los propios de cada estudio por confidencialidad.

Con esta herramienta ya luego cada uno es cada uno y hace sus cadaunadas, yo lo que hago es dejarme preparada la visita siguiente del paciente, el día que viene, es decir, si me surge un screening nuevo, desde el día que tengo el protocolo en mi mano, me he creado una carpetita con la documentación necesaria para el screening(consentimientos, folletos para el paciente, los criterios de inclusión y exclusión, las hojas de enfermería para las constantes vitales, y me he visto el calendario y elaborado un guion con las pruebas que necesito realizar o procedimientos a modo de check list para no olvidarme ninguno, porque si repasar manualmente la tabla, puede irse el dedo, fallarte la vista o las prisas y olvidarte de algún procedimiento.

Una vez que es un paciente que ya está incluido en un ensayo, lo que suelo hacer es dejarme preparada la visita próxima, el día que tiene visita el paciente. Es decir, viene hoy a semana 4 (esta me la había dejado preparada ya en dio de la visita anterior), y cuando he finalizado la visita, procesado las muestras, y metido los datos en el cuaderno de recogida de datos, antes de guardar toda la documentación en la carpeta del paciente me creo la visita siguiente para tenerlo todo organizado, y si tengo que programar alguna prueba con otro servicio diferente al nuestro pues tengo tiempo para programarlo dentro de la ventana establecida. Pero ya os digo, para gustos los colores.

Hasta ahora solo me he encontrado con un laboratorio, que además de esta tabla, al final del protocolo, añade un Manual de Operaciones donde visita por visita detalla uno a uno que procedimientos tienes que realizar, lo cual me ahorra el hecho de tener que hacer mi propia guía y quieras que no se agradece.

Una precaución que hay que tener, es por ejemplo que en las tablas arriba mencionadas, muchas de ellas vienen con leyenda, es decir, con letritas superíndice al lado de algún procedimiento, donde te aclara algún punto de ese paso.

Os pongo un ejemplo:

a) Se debe de realizar cuando el paciente ha estado en reposo tumbado 5 minutos.

b) Al menos en dos visitas se debe de tomar una muestra de PK máxima y dos de PK mínima durante el estudio.

c) El paciente deberá haber consentido a parte la recogida de esta muestra.

d) Deberán realizarse dos tomas cuando el paciente haya permanecido sentado al menos 5 minutos, y realizar la media.

Así que en resumidas cuentas esta es una parte importante de nuestro trabajo donde no te debes de saltar ni una coma.

Os adjunto un link de un video de YouTube que los explica muy bien. https://youtu.be/V7qPET3j7H4

Nuevo Role

Desde el blog que os voy escribiendo muchas veces intento dar más visibilidad a los pacientes quienes son los actores principales de nuestro día a día.

Siempre que se inicia un ensayo clínico, tenemos a los equipos globales de cada ensayo encima de los centros, con la pregunta del millón, ¿cuando tienes el screening del primer paciente? (When will you say yes to me? Tell me quando, quando, quando, I can’t wait a moment more. Tellme quando, quando, quando… lo siento me ha venido a la mente este canción)

No me cansaré de defender mi lema #ourpatientsourpriority

no podemos tener a los pacientes guardados en un cajón a la espera de la apertura de un estudio, me han llegado a pedir en diciembre que vaya preseleccionando pacientes para un supuesto estudio que me han cerrado dos veces por diversos motivos, porque quizás en Abril o Mayo abran reclutamiento, no os podéis imaginar mi cara, o quizás sí.

Total pues todo esto viene a que con tanta prisa y tantas ganas al final las cosas no salen como alguien desde su estupendo despacho piensa que va salir de color de rosa y olor a nenuco.

Todo esto me ha llevado a pensar que las CROs (ClinicalContract Organization) deberían de general un nuevo role en los ensayos clínicos.

Está el CTA, el CTM, el CRA, el CRA in house, la CTE…pero voy un pasito más alla para que todo funcione mejor y en mi mundo ideal, crearía el #ResearcherGuide… aún estoy pensando las siglas y el nombre correcto. Se aceptan sugerencias…

Sería un apoyo para cada estudio a parte del monitor y del monitor in house, que ya bastante tienen. Esta nueva figura podría conozcer todos los pormenores de los diferentes vendors, que sepa donde tienes que clicar, en cada visita, qué hacer con la tablet, si el código de activación lo recibirá el paciente por mail, por sms, por señales de humo… del laboratorio central como se procesan las muestras, si el amarillo se centrifuga, se incuba, si van congeladas si no, refrigeradas, del electro igual o del portal de rayos o fotos igual…

Poneros en situación primer paciente a nivel global, ¡el nuestro!

Procedimientos varios, y entre ellos cuestionarios a rellenar X días antes de la visita de día 1, y ahora llega el día 1, y la confirmación de elegibilidad no está porque la tablet no va, los de helpdesk (muy majos todo hay que decirlo) me dicen su teoría, que no es la practica real, que si la wifi, que desde el equipo de global están de vacaciones, o que si llame a helpdesk que ya los he llamado y no me dicen nada más. Después de media hora al teléfono con helpdesk, resulta que era tan sencillo que los cuestionarios no se activan hasta las 17:00 de la tarde, un detalle que ha demorado la visita 40 minutos, y quizás desde el equipo global del ensayo es un detalle tan simple a conocer para una visita de randomización, que evitaria muchas confusiones en un día que tanto el promotor del ensayo, el investigador y si equipo y sobre todo el paciente estan esperando como agua de mayo.

Al final la novatada la paga el paciente, que intentamos por nuestra parte reducir los tiempos de screening a lo mínimo minimorum, y resulta que esta mañana eran 7 días de cuestionarios, pero ahora son solo 4, que ya si eso me confirman dentro de un rato.

Entiendo que con el avance del tiempo la tecnología avanza, y se convierte en nuestro gran aliado, pero no podemos centrar la elegibilidad del paciente en una tablet y si un día ha fallado ahhhh se siente, sigues sin dormir, con picores de EVA 10, con una calidad de vida pésima, y te vas a tu casa hasta que los completes adecuadamente.

Desde un tiempo acá esto me pasa más a menudo, y por más que le doy vueltas no lo llego a entender.

Como la mayoria de los coordinadores cuando nos abren el reclutamiento de un ensayo, me lo preparo a conciencia, me hago mi propia guía de laboratorio, me veo cómo va la tablet la pda, las cargo, si hay fotos veo como son las guías, me preparo la hoja de enfermeria de la visita y el guíon para el investigador…

Pero cuando surge in situ un problema con el paciente en la consulta, se te queda una #pokerface… menos mal que los pacientes son unos santos y lo entienden todo.

Creo que con este nuevo role, en todos los ensayos ganaríamos mucho para poder consultar a la hora de la preparación de nuestras visitas de pacientes, de forma que ellos te digan, oye el día del screening ten en cuenta esto, que el ECG se hace así, que la muestra de coagulación va congelada, tienes que enviarla a Francia, y la biopsia recuerda que es a EEUU, pormenores que muchas veces consultas con el CRA algo de la guía de laboratorio o de cualquier vendor e incluso llegan extremos que no tienen ni acceso, o su forma de ver la plataforma con la que tienes el problema, tienen un perfil diferente al tuyo y no vemos la misma información.

¿Que os parece este nuevo Role?

¿Pensáis que a los que somos coordinadores nos ayudaría?

Y los monitores, ¿Creéis que os descargaría de algo de trabajo que a veces os preguntamos en vivo y en directo pipeta en mano y lo que os hablamos os suena a chino?

El comodín del coordinador.

Hace unos años había en la tele el programa de “Quien quiere ser millonario” presentado por Carlos Sobera, de respuestas y preguntas donde el concursante disponía de 3 comodines a lo largo del programa para contestarlas si no las sabia, el del público donde se sondeaba al público y el concursante elegía generalmente la respuesta más votada, el comodín del 50% donde de las 4 opciones de respuesta se le quedaban en 2, y el comodín de la llamada de teléfono, que llamaba por teléfono en directo a algún colega para que le ayudara a contestarla.

Hoy tras una conversación con un monitor es cuando me ha surgido escribir sobre el “Comodín del coordinador”.

Hay veces que los ensayos se van heredando de un monitor a otro o de un coordinador a otro y como si del teléfono escacharrado se tratase la información se va sesgando con esa herencia y al final el comodín de la llamada de teléfono al coordinador o al monitor es la solución.

Es por eso, que todo debe de quedar documentado y poder tirar de la cuerda de algo y poder seguir la pista de lo que ocurrió y así dar trazabilidad a los hechos.

Anteriormente trabaje en seguridad alimentaria, donde la trazabilidad era algo que se llevaba a rajatabla, por si surgía una intoxicación alimentaria, poder tirar de la cuerda y ver donde había estado el fallo en la cadena e incluso se guarda comida testigo de todo lo que se realiza para poder analizar en caso de necesidad.

Entiendo que abarcar toda la información desde que se comienza un ensayo clínico hasta que se llega a un cierre es un transcurso de muchos años y es muy difícil que un monitor o un coordinador comience y acabe un ensayo desde que se gesta hasta que el centro recibe el informe del final del estudio con los resultados es complicado ya que son puestos en los que siempre se está cambiando de personal y no se transmite toda la información. He llegado a tener 5 o 6 CRAs (ya he perdido la cuenta) en un estudio a 5 años.

Pero también creo que es labor de todas las partes hacer bien nuestro trabajo y poder dejar bien registrado todo de cada ensayo que llevamos.

Os pongo un ejemplo de lo que me ha pasado recientemente.

Tengo un cierre de un ensayo que duro 7 meses, con 8 pacientes y solo 4 administraciones de medicación por paciente. El ensayo lo llevo a cabo un mismo monitor y justo en su última visita para dejarlo todo bien cerradito para que fuera la visita de cierre más fácil del mundo me contó que cambiaba de CRO.

Bueno pues hoy recibo la llamada del comodín del coordinador, con dudas que a mi parecer son muy sencillas y que con solo leerse la FUP letter del monitor anterior se tiene la respuesta, y así es como yo las he solucionado, aunque requiere un poco de labor de investigación, con voz de Gloria Serra.

Lo que paso en Junio a mí ya se me ha olvidado pero gracias a las FUP todo queda registrado y es una buena forma de llevar una trazabilidad de lo que ha hecho el monitor anterior.

Otro ejemplo de trazabilidad, es que hace un par de años nos robaron en el hospital y se llevaron material de los ensayos, (muchos dispositivos electrónicos), y el mes pasado preparando el cierre de un ensayo, me reclaman ese material, y de igual modo, tiro de correo electrónico y de la notificación del robo a los ensayos implicados y el material sustraído, pues no tenían ni idea, estuve mandando pantallazos de los correos electrónicos enviados en el 2021 y como si de una noticia nueva se tratara.

Comprendo que el coordinador y el monitor son un tándem inseparable, condenados a entenderse, pero si yo lo puedo buscar y encontrar tirando del buscador de correo electrónico y follow up poniendo las palabras claves en el buscador, todo el mundo puede.

También tiene su lado positivo y es que entre coordinadores y monitores nos apoyamos y ayudamos, uno de mis pollitos de prácticas acabó trabajando en Derma en otro hospital de Madrid y nos llamábamos para ver como procesar muestras, si habías reclutado o no algún paciente, o como me ha pasado hoy mismo con otra coordinadora, no disponía de albaranes para enviar unas muestras al laboratorio, y la monitora lo ha escalado pero ya sabemos que las altas esferas de los ensayos tardan en contestar y finalmente terminé buscando en el Reec de la AEMPS que otros centros llevaban este estudio y pedirles los datos de como enviar las muestras.

Con este momento desahogo quiero haceros participes que todo se aprende, tanto si eres monitor como coordinador todos estamos en el mismo barco y aquí va mi pequeño aporte para la lista de contactos que aparece en el archivo de investigador, que aparezcan los teléfonos o mails de todos los centros participantes en tu país por que entre todos nos sacamos del aprieto de vez en cuando.

Y ahora, tirando de toda la comunidad de monitores que hay ahí detrás, quería preguntaros: ¿Cómo se lleva el traspaso de los ensayos de un monitor a otro? Como os mantenéis informados de todo lo que ha pasado, ¿Qué tipo de registros tenéis para estar al día de todo lo que lleva acontecido en el estudio? Si el monitor continúa dentro de la empresa con otros ensayos es fácil (o eso creo), pero si el monitor ha dejado de trabajar en esa CRO?

Espero leeros y juntos aprender entre todos.

Papel vs Electrónico

Gran dilema… nos modernizamos y tenemos tablets para todo o somos algo más anticuados y ¿preferimos el papel?

Desde que comenzaron los ensayos clínicos hemos visto como se han ido adaptando al paso del tiempo, antes los cuadernos de recogida de datos eran en papel, las historias clínicas de los pacientes también en papel… cuestionarios en papel…

Cuando yo me incorporé a este mundillo teníamos algún estudio observacional con el CRD (cuaderno de recogida de datos) en papel, recibiamos alguna query de un ensayo antiguo donde incluso la propia query se contestaba en papel y se enviaba por fax e incluso la propia forma de notificar los SAES también ha ido cambiando, del papel al electrónico, en tener que rellenar 7 folios con 1500 apartados tic por aquí y tic por allá, mandarlo por fax, que el fax no transmita… se avanzó en escanearlo y poder mandarlo por mail y poco a poco se acaba notificando de forma electrónica por el propio cuaderno de recogida de datos.

Ahora los cuadernos de recogida de datos son todos electrónicos (unos mejores que otros) os adjunto el enlace de los compañeros de @(Des)Coordinando un ensayo clínico donde daban un buen repaso a los CRDs. https://descoordinador.wixsite.com/descoordinando/post/ranking-crf-1a-entrega

Pero … ¿que pasa con los cuestionarios?

En los últimos años, ha habido un mayor enfoque en colocar a los pacientes en el centro de la investigación y evaluar la atención clínica para mejorar su experiencia y garantizar que la investigación sea sólida y de máximo valor para el uso de medicamentos, terapia, o servicios de salud. Estos documentos proporcionan una descripción general de la participación de los pacientes en la investigación clínica y la evaluación de servicios junto con sus beneficios y limitaciones. Los PRO (patients reported outcomes) brindan informes de los pacientes sobre su propia salud, calidad de vida o estado funcional asociado con la atención médica o el tratamiento que han recibido.

Son numerosos los que se usan en los ensayos clínicos, desde las propias escalas que miden la gravedad de la enfermedad (PASI, IGA, PGA, BSA, PDAI, BPDAI, mSWAT, PPASI, SALT, PPIGA… puedo seguir poniendo siglas…) y los cuestionarios que se le pasan al paciente para poder medir como esta, como reporta su estado de salud (DLQI, VAS, POEM, ADCT, HADS, WPAI-PSO, EORTC QLQ-30, EQ-5D-5L, SKINDEX-29, EVA PICOR, EVA DOLOR…) todos estos cuestionarios y muchos más, dan como resultado un valor numérico que dependiendo de cada uno de ellos puede ser que a mayor numero peor calidad de vida o viceversa.

Pues bien todo estos cuenstionarios eran y son aun en muchos ensayos en papel, y luego cada respuesta el data entry lo pasa meticulosamente al cuaderno de recogida de datos, con el paso del tiempo han surgido vendors como ERT ahora CLARIO y Signant Health, o el propio Medidata, que nos mandan una tablet programada donde se crea un perfil al paciente con su usuario y contraseña y es ahí donde contesta todos los cuestionarios que apliquen en cada visita estos se transmiten solitos al CRD.

También hay ensayos donde se le proporciona al paciente una PDA para rellenar cuestionarios diariamente en casa, suena una alarma programada y contestan preguntas, tipo HAY (How are you?) o del 1-10 ponerle nota al picor o a la perdida de sueño… algo medianamente fácil para que lo haga y no resulte algo incomodo en su día a día.

Pero ahora viene la miga… ¿que pasa cuando la tecnología nos falla? Echate a temblar… la tablet no transmite, te sugiere que te muevas de sitio para ver si pilla cobertura, te ves tablet en mano dando paseos para ver si engancha…reinicias y sigue igual… o te llama el paciente que la PDA no funciona… o recibes todos los días el aviso por mail que el paciente X del estudio dubi dubi (Sergio que se que ese ensayo te gusta) no ha rellenado los cuestionarios en los ultimos 7 días… y te escriben para recordarte que lo tiene que hacer que le llames para decirle que los complete… todos los escenarios que se te pasen ahora mismo por la cabeza con la tecnología como si dé Murphy se tratara creeme que pasarán incluso que te roben la tablet del estudio.

Despues de darte de cabezazos con la tablet y el paciente esperando en la consulta, acabas llamando al servicio técnico, al teléfono donde te atendenran en español, y te dice que no tienen operadores disponibles en tu idioma, que te atenderan en ingles, y tienes que deletrearle tu nombre, apellidos, mail… (tengo una pegatina en la pantalla del ordenador con A-alpha, b-bravo, c-charly… n-november, o-oscar, v-victor…).

En la mayoria de los casos acaban solucionando el problema de forma remota, pero otras tantas acaban escalando el problema a un ente superior o te piden que reinicies la tablet (aunque ya lo hayas hecho 83 veces e ido a farmacia con ella para ver la cobertura, la reinicias por vez número 84) acaban abriendote un ticket con el issue porque no le encuentran solución.

Finalmente y para evitar desviaciones de protocolo acabas por pasarle todos los cuestionarios al paciente en papel, y aquí viene lo que a mi se me escapa…

Las desviaciones de protocolo… entiendo que la forma programada y guiada de hacerlo es en la tablet, pero desde el puesto de trabajo del coordinador es muy frustrante que si la tecnología ese dia no esta de tu lado, y falla, podamos completarlos en papel sin que sea una desviación de protocolo, puesto que estar estan pero en papel…

¿Quizas alguno de los que me estéis leyendo me podéis dar una respuesta?

Finalmente si me preguntas si prefiero la tablet o el papel… mmmm cuando arrastras un issue 3 meses… y la tablet se pone con pantalla azul de error fatal, creeme que pienso “Bendito Papel”

Ahora si todo va sobre ruedas … ¡Vivan las tablets!

Y vosotros que opináis ¿tablets o papel?

Atención: ¡spoiler!

De siempre me han gustado las series de televisión de hospitales, allá por el año 1994 daba comienzo Urgencias con George Clooney como Dr. Ross, Noah Wyle como el Dr. Carter… ha llovido ya un tiempo, después comenzó Anatomía de Grey, que hoy en día sigue con su temporada número 19, House, The Good Doctor… New Amsterdan con Max Goodwin y su ¿en qué puedo ayudar?
Creo que aquí más de uno y más de dos habrá visto estas series.
Para los que nos dedicamos al mundo de los ensayos clínicos creo que hemos recibido más información de lo que realmente es un ensayo clínico por parte de la televisión y estas series, que la información que hemos podido recibir por nuestra formación universitaria.
El otro día viendo”This is us” y a la Familia Pearson, fue cuando se me ocurrió este post de series de televisión donde en algún capítulo abordan el tema de los ensayos clínicos.

Aquí viene el ¡SPOILER!

Anatomía de grey. En su temporada 7 donde le diagnostican a Adele la mujer la Jefe Webber Alzheimer y como Meredith (la prota) descubrió que la condición de Adele empeoraba rápidamente. En el hospital el Dr. Shepherd está llevando un ensayo clínico sobre esa patología, y después del fallecimiento de un paciente dentro del ensayo (lo que viene siendo un SAE) se quedó una plaza y le realizaron las pruebas de screening a Adele descubriendo que cumplía con los criterios del ensayo. Después de que Meredith habló con Adele y esta la confundió con Ellis (su madre) Meredith se dio cuenta de lo mucho que había empeorado, lo que le llevó a amañar los brazos de tratamiento del estudio.
Meredith fue a la farmacia donde se guardaban los paquetes y después de descubrir que Adele estaba designada para recibir el placebo, cambió el paquete por otro para obtener el agente activo. El ensayo debe realizarse al azar, pero Grey por implicaciones personales se toma la libertad de jugar a ser Dios.

Aquí entra el conflicto de intereses, en la mayor parte de los ensayos clínicos figura un criterio de exclusión donde menciona que no puedes ser familiar del equipo investigador, o haber participado en la planificación y/o realización del estudio (se aplica tanto al personal del promotor como al del centro del estudio).
En cuanto a la rotura del ciego de estudio, los estudios han avanzado de tal manera que es imposible romperlo sin dejar rastro, ahora están los sistemas de IWRS, mediante plataformas informáticas o métodos centralizados con secuencias generadas por ordenador, aunque es también válido utilizar tablas de números aleatorios, donde cada movimiento queda registrado. Antiguamente la aleatorización de los pacientes se realizaba con otros métodos como por ejemplo como la asignación alternante o el uso de fechas, días de la semana, números de historia, etc., pero no se consideran adecuados, ya que son previsibles y evitan una condición fundamental: que cada participante tenga la misma probabilidad de ser elegido para uno u otro grupo.

Si nos cambiamos de serie y nos pasamos a “This is us” narra la historia del drama de la familia Pearson encabezada por Jack y Rebeca junto a sus hijos Kevin, Kate y Randall.
En su 5.ª temporada. Rebeca comienza con un deterioro cognitivo leve el cual es probable que sea debido al Alzheimer.

Cuando se trata de su salud, Rebeca solo quiere pasar sus mejores días con sus seres queridos creando recuerdos, ya que no sabe el tiempo que le quedará. Randall, uno de sus hijos, tiene las mejores intenciones, él solo quiere encontrar alguna manera de ayudar a su madre lo que significa conseguirle los mejores médicos, tratamientos y conseguir que acepte un ensayo clínico que podría mejorar su sombrío pronóstico.
Sin embargo, hay un precio, que hará que Rebeca pase sus mejores días lejos de sus seres queridos en lugar de estar con ellos. El ensayo podría ayudar, pero también existe la misma posibilidad de que no cambie nada. Rebeca hizo su investigación, conoce sus opciones y entiende que hay alternativas. Ella está dejando a un lado sus propios deseos y está haciendo esto por Randall. También hay una parte de ella que espera que ayude, no por su propio bien. Finalmente Rebeca y por las presiones que recibe por parte de su hijo decide participar en el ensayo.

En este debate entra el momento de llevarse el consentimiento informado a casa, y hablarlo con la familia y amigos, y ver sobre una balanza ⚖️ la participación en un ensayo.

Recordar que una de las responsabilidades del investigador por Buenas Prácticas Clínicas es “Que la participación del sujeto en el ensayo es voluntaria y que el sujeto puede negarse a participar o retirar- sé del ensayo en cualquier momento, sin ninguna penalización ni pérdida de los beneficios a los que hubieses tenido derecho de otro modo”

“New Ámsterdam” El cuidado al paciente, el sentido común y las ganas de mejorar un sistema sanitario público se convierten en elementos claves e indispensables. En esta serie también Max pasó por un riguroso tratamiento contra el cáncer, incluida la participación en un ensayo clínico.
Cada capítulo presenta distintos problemas sanitarios de rabiosa actualidad, entre ellos los ensayos clínicos, los cuidados paliativos, la difícil conciliación familiar de los profesionales sanitarios. Todos ellos son temas que ocurren en nuestro día a día y que nos acercan a la realidad social y cotidiana de los hospitales.

¿Conocéis alguna otra serie o película donde hablen de los ensayos clínicos?

Un, dos, tres responda otra vez

Seguro que más de uno (bueno, depende de la edad de los que me leéis) recuerda este programa, y para los que no, se trataba de enumerar cosas del tipo… “Digan nombres de frutas, por ejemplo la manzana”. Tras decir el ejemplo, a la orden de un, dos, tres… responda otra vez… los concursantes tenían que decir nombres de frutas y el número total de respuestas acertadas se multiplicaba por el valor de la respuesta (¡en pesetas!)

Así que hoy os vengo hablar de los procedimientos de los estudios, los que me han parecido más curiosos y os invito a que compartáis vuestra experiencia con los procedimientos que son diferentes.

Yo, como ya os he comentado, más de una vez solo puedo hablaros desde mi experiencia de los ensayos de dermatología, pero hay un amplio abanico de especialidades, de patologías, de ensayos clínicos y moléculas en estudio.

Asique comenzamos:

– actigrafia, medir cuanto se rasca el paciente a lo largo del día y la noche. El paciente se pone en la muñeca dominante como una pulsera de avtividad y por la noche uno en cada muñeca, y en cada visita los devuelven al centro se les cambia por otro par nuevo, y se descarga la información obtenida entre visita y visita.

– densidad de melanina, para un estudio de porfiria (La protoporfiria eritropoyética (PPE) es un trastorno hereditario del metabolismo del grupo hemo, caracterizado por la acumulación de la protoporfirina en sangre, eritrocitos y tejidos, y por manifestaciones cutáneas de fotosensibilidad) medir visita a visita la densidad de melanina de la piel de los pacientes.

– tatuaje, fue en un ensayo de alopecia androgénica y se tomaba como referencia para siempre hacer las fotos dermatoscopicas en el mismo sitio y poder contar los folículos pilosos como iban evolucionando con la medicación

– fotos, posturas más que el kamasutra, uñas incluidas

– pesar tubos de crema, para hacer la contabilidad de lo que el paciente se había aplicado…

– salir con el paciente 1 hora a la calle para ver si el tratamiento estaba siendo efectivo…

– Luego siempre están los normales… electros simples o por triplicado, extracciones de sangre, constantes vitales, tacs, ecocardios, resonancias, cuestionarios a montón…

– Un cuestionario que la primera vez que te toca administrarlo al paciente, y llama bastante la atención es la Escala Columbia para evaluar la seriedad de la ideación suicida (C-SSRS), en dermatología hay muchas patologías que afectan de forma significativa a la calidad de vida de los pacientes y con este tipo de cuestionarios se trata de evaluar el proceso de la conducta suicida en un momento dado, tanto la ideación y sus parámetros como la propia conducta suicida, identificarlo y poder poner los medios adecuados para ayudar a estos pacientes y requiere un entrenamiento adecuado para poder administrarla a los pacientes.

Como podéis ver hay procedimientos como colores, y ahora es vuestro turno de compartir vuestra experiencia y el mío de aprender de vosotros.

Un, dos, tres responda otra vez…

Volver

Volvemos no sin antes respirar y tomarme mi tiempo y pensar, como hace unos días leía de manos de Laura Baena: «no quieras ir con todo desde el primer día». Permítete un tiempo de adaptación, de reconectar, de revisar lo que tenías pendiente y reorganizar lo que viene. La desconexión era necesaria y paso a paso, todo va saliendo.

Bandeja entrada: tropencientos mail, espero que vaya bajando poco a poco, pero no sin antes volver a activar mi respuesta automática de regreso de vacaciones.

Repetimos: Hola, ya estoy de regreso de las vacaciones, intentare ponerme al día lo mas pronto que pueda, por lo que te pido un poco más de paciencia para tener respuesta a tu mail, pronto me pondre en contacto contigo para solucionarlo.

¿A cuantos de nosotros nos hubiera gustado hacer como Ismael Labrador?

Y si me lo permitis… aqui van unos Coordiconsejos para como regresar de las vacaciones y no morir en el intento.

1. Intenta no poner visitas de pacientes ese primer día.

2. Si has planteado visitas, espero que las hubieras dejado preparadas.

3. Llega más temprano al hospital.

4. Prioriza tus tareas en el trabajo.

5. Organiza tu correo con sensatez.

6. Establece descansos cortos en tu agenda.

7. Ponte al día con tu back up.

8. Fijate plazos de resolución.

9. Hazte listas. HACER / DELEGAR A / POSPONER / ELIMINAR… ayuda a descargar la mente y genera satisfacción cuando esa lista es cada vez mas corta.

Bueno contarme ¿cómo os organizáis en vuestro regreso de vacaciones?

Recuerda:

La ciencia de vivir en paz=vivir con paciencia

@alemoskri
#flork #windows #florkmeme #windowserror #windowsopen
♬ sonido original – Ale Mosquera Krissikian