De los errores se aprende.

Hoy os vengo hablar desde mi experiencia de las desviaciones de protocolo. Primero nos ponemos un poco en situación.

¿Qué son las desviaciones de protocolo?

Las buenas practicas clínicas, no tienen una definición como tal de desviación de protocolo, pero deja claro que todo lo que suceda durante el estudio, y que no este contemplado dentro de lo establecido por el protocolo es considerado una DESVIACION.

En el desarrollo de un protocolo, aún cuando su diseño y estructura sean óptimos, pueden ocurrir desviaciones respecto a lo previsto. Algunas de estas desviaciones pueden ser triviales o irrelevantes, pero otras pueden influir en forma compleja en la interpretación de los resultados y validez de las conclusiones.

Para evitar su eventual perjuicio, el grupo organizador del ensayo debe contemplar tres objetivos básicos respecto de las desviaciones:

• Minimizar su existencia.

• Detectarlas si ocurren.

• Prever como se incorporarán al análisis e interpretarán los resultados.

Los errores pueden ocurrir en cualquiera de las etapas del protocolo, desde la inclusión de los pacientes hasta el seguimiento.

Una de las responsabilidades del investigador, es que puede implementar un cambio o desviación sin la opinión favorable o aprobación previa del CEI a fin de evitar un riesgo inmediato a los sujetos del estudio. Tan pronto como sea posible este cambio debe de ser comunicado para su notificación.

Por parte del equipo investigador es nuestra responsabilidad seguir al pie de la letra el protocolo del ensayo para no cometer errores y no acumular esas desviaciones de protocolo. Estas pueden ser menores o mayores:

Menores: no impacta directamente en la seguridad del paciente ni en los datos obtenidos.

Mayores: puede impactar en la seguridad del paciente, en la integridad de los datos recolectados y/o en la voluntad del paciente de participar en el estudio.

Únicamente deben comunicarse a la AEMPS y al CEIm las desviaciones que se consideren un incumplimiento grave. Las desviaciones que no se consideran incumplimiento grave no es necesario que se notifiquen a la AEMPS; sin embargo, es importante destacar que una desviación que se repite varias veces podría considerarse incumplimiento grave. Por ejemplo: En el caso de reprogramar las visitas estas desviaciones del protocolo no se considerarán incumplimientos graves a menos que pongan en riesgo la seguridad del paciente. Si es continuamente el cambio de visita fuera de la ventana programada por el protocolo y que en la opinión del investigador pueda afectar a la seguridad del paciente, se podría llegar a incurrir en una desviación grave del protocolo.

El monitor debe de incluir en sus informes un resumen de aquello que ha revisado, los hallazgos de hechos significativos, desviaciones o deficiencias, conclusiones, acciones tomadas, y/o a ser tomadas y/o acciones recomendadas para garantizar al adherencia al protocolo del ensayo en cuestión.

Todas los desviaciones relacionados con criterios de inclusión/exclusión, conducción del estudio, manejo y evaluación de pacientes deberán ser descritos/reportadas.

Las desviaciones al protocolo previstas con carácter prospectivo no son aceptables y es esperable que todos los sujetos que se incluyan en un ensayo clínico cumplan todos los criterios de selección.

Algunos ejemplos pueden ser:

• Fallos en la versión de consentimiento informado que firman los pacientes.

• El proceso de obtención del consentimiento fue llevado a cabo por una persona que no esta delegada por el investigador principal para hacerlo.

• Entra en el estudio algún paciente que no cumple todos los criterios de selección.

• Uso de medicaciones prohibidas.

• No realizar los procedimientos o pruebas de laboratorio de acuerdo al protocolo.

Ahora bien, con respecto a lo que comentaba anteriormente que todos nos equivocamos, desde mi experiencia puedo aportar un par de anécdotas.

Descubrir algo que se esta haciendo mal en un ensayo clínico, que ni el monitor, ni nadie del ensayo se ha dado cuenta… y cuando hacemos saltar la liebre… la desviación de protocolo y los trainings los tenemos que comer nosotros. Es decir comentas el fallo con el monitor, el lo escala al equipo internacional aceptan que hay un error y que hasta ese momento no lo habían detectado y en el siguiente informe de desviaciones de protocolo ahí la tienes y el próximo training que tienes que hacer es sobre algo que ya sabes porque te has dado cuenta tu.

No se como se trata este tema a nivel de CRO y de monitores, quizá nuestro compañeros CRAs pueden ayudarnos a esclarecer esta duda y a ellos también les hagan hacer los trainings oportunos.

Os pongo un ejemplo.

Ensayo abierto head to head… se prueba una molecula nueva frente a otra ya existente… en sucesivas visitas se les saca a ambos grupos de tratamiento muestras de pks… de la molécula en estudio…

Inocente yo… pregunto al monitor… oye si estamos estudiando la molecula Y… ¿por que a los que estan en tratamiento con X, se les saca también la farmacocinética de Y si no estan recibiendo ese tratamiento? y dice oye pues es verdad, tú sacalas por si a caso y mientras lo escalo…

Meses después desviación de protocolo por sacar muestras demas a pacientes que no aplicaban, newsletter a nivel global para recordar como se sacaban los pks, una carta a los pacientes explicando lo ocurrido, training en la plataforma del ensayo, training face to face con el monitor…(el mismo que me dijo tú sácalas por si acaso)

Algo parecido nos ha pasado en otro estudio…comentamos el caso dado que el monitor que ni se había percatado en sus visitas… al final la desviación de protocolo aún esta por ver si es mayor o menor…

Entiendo que asumimos nuestra parte, dado que hemos realizado un procedimiento extra o en un orden equivocado… pero me surge esa duda de … oye que los que hemos tirado la primera piedra hemos sido nosotros, pero ni siquera hemos escondido la mano…

Con todo esto quiero hacer ver lo atentos que tenemos que estar atentos y leer y releer el protocolo, ver todos los procedimientos, no relajarte porque tengas muchos años de experiencia y creas que lo sabes todo…esto es como los accidentes de tráfico que son más frecuentes en los trayectos que más a menudo se realizan…

La experiencia no es lo que te sucede, sino lo que haces con lo que te sucede.